Co giật là di chứng thần kinh thông thường nhất của đột quỵ. Đặc biệt, co giật sau đột quỵ hay gặp ở người cao tuổi. Theo nhiều nghiên cứu, khoảng 10% các bệnh nhân đột quỵ bị co giật. Nguyên nhân dẫn đến cơn co giật có liên quan tới các tổn thương mạch máu não khác nhau sau đột quỵ.
Cơn co giật có thể thường xảy ra sau đột quỵ xuất huyết não hơn là sau nhồi máu não. Theo một nghiên cứu của Bladin và cộng sự đã tìm thấy tần xuất co giật là 10,6% trong 265 bệnh nhân xuất huyết trong sọ so với 8,6% trong 1632 bệnh nhân nhồi máu não. Trong những nghiên cứu tiến cứu khác, cơn co giật có tỷ lệ 4,4% trong 1000 bệnh nhân, bao gồm 15,4% đối với xuất huyết trong sọ lan rộng hoặc trong thùy não, 8,5% với xuất huyết dưới nhện, 6,5% với nhồi máu vùng vỏ và 3,7% với cơn thiếu máu não thoáng qua. Cơn co giật là hình ảnh của xuất huyết trong sọ là 30% với 1402 bệnh nhân. Trong số 95 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do phình mạch tần xuất cơn co giật xảy ra trước nhập viện là cao hơn (17,9%) trong bệnh viện (4,1%).
Co giật là di chứng thần kinh thông thường sau đột quỵ não
Cơn co giật sau đột quỵ được phân loại thành khởi phát sớm và khởi phát muộn dựa theo thời điểm xảy ra của chúng sau thiếu máu não theo kiếu có thể so sánh với co giật sau chấn thương sọ não. Một thời điểm 2 tuần sau đột quỵ đã được thừa nhận để phân biệt giữa co giật sau đột quỵ sớm và muộn. Các cơ chế và đặc điểm khác biệt của co giật sau đột quỵ dựa theo sự gần gũi của chúng với thiếu máu não đã được đề xuất nhưng không tồn tại căn cứ sinh lý bệnh rõ ràng đối với thời điểm 2 tuần.
Những cơn co giật khởi phát sớm nhất xuất hiện 1 đến 2 ngày đầu tiên sau thiếu máu não. Hầu như một nửa (43%) trong tổng số bệnh nhân trong Nghiên Cứu Động Kinh Sau Đột Quỵ ( Stroke After Seizures Study) bị co giật trong vòng 24 giờ đầu tiên sau đột quỵ. Trong những lô nghiên cứu giới hạn chỉ những ca co giật khởi phát sớm, 90% trong số 30 ca bị trong vòng 24 giờ đầu tiên. Phần lớn các cơn co giật liên quan với xuất huyết não cũng xất hiện lúc khởi phát hoặc trong vòng 24 giờ đấu tiên.
Trong quá trình tổn thương thiếu máu cấp, việc tập trung calci và natri trong tế bào cóthể dẫn đến khử cực điện thế màng và các tác động khác qua trung gian calci. Những thay đổi về ion khu trú này có thể làm ngưỡng co giật thấp hơn. Độc tính do kích thích của glutamate là cơ chế được biết từ lâu về chết tế bào trong dạng đột quỵ thực nghiệm. Các thuốc antiglutamatergic có thể cũng có vai trò bảo vệ thần kinh trong đột quị ngoài vai trò trong điều trị động kinh.
Kích thước của vùng rối loạn chuyển hóa có thể cũng liên quan với nguyên nhân gây động kinh khởi phát sớm. Trong bối cảnh tổn thương rộng do thiếu oxy do thiếu máu, mức cao các chất dẫn truyền thần kinh có độc tính do kích thích có thể được giải phóng ngoài tế bào. Trong các nghiên cứu về não sau thiếu máu trên các dạng động vật thực nghiệm, các nơron ở tân vỏ não và hipocampus bị biến đổi tính chất màng tế bào và tăng khả năng bị kích thích, điều này có lẽ làm ngưỡng khởi phát động kinh thấp hơn. Vùng tranh tối tranh sáng do thiếu máu, vùng mà các mô kề cận với trung tâm nhồi máu có thể sống được trong đột quỵ thiếu máu não , chứa những mô nhạy cảm về điện học có thể là trung tâm của ổ động kinh.
Thêm vào với thiếu máu cục bộ, giảm tưới máu toàn bộ có thể gây động kinh. Bệnh não thiếu máu cục bộ-giảm oxy là một trong những nguyên nhân thông thường nhất của tình trạng động kinh và thường có tiên lượng xấu. Đặc biệt dễ bị tổn thương do thiếu máu là hypocampus, là vùng đặc biệt dễ gây co giật.
Trong những cơn co giật khởi phát muộn, ngược lại, xuất hiện những thay đổi vĩnh viễn trong khả năng chịc kích thích của nơron. Việc thay thế những nhu mô tế bào khỏe bằng những tế bào miễn dịch và tế bào đệm có thể có vai trò trong việc duy trì những thay đổi này. Những vết sẹo tổ chức đệm đã liên quan như là nguồn gốc của những cơn động kinh khởi phát muộn, cũng như sẹo màng não có thể gây ra co giật khởi phát muộn sau chấn thương
Tổn thương cơ bản xuất hiện vĩnh viễn cắt nghĩa tần xuất bệnh động kinh cao hơn ở những bệnh nhân có cơn co giật khởi phát muộn hơn là khởi phát sớm. Cũng như bệnh động kinh sau chấn thương, sự xuất hiện muộn của những cơn co giật đầu tiên cho thấy nguy cơ cao gây bệnh động kinh. Ở những bệnh nhân đột quị thiếu máu não, tiến triển thành bệnh động kinh ở 35% bệnh nhân có cơn động kinh khởi phát sớm và 90% ở những bệnh nhân có cơn co giật khởi phát muộn. Nguy cơ phát triển thành bệnh động kinh có thể so sánh với những bệnh nhân xuất huyết não, tiến triển thành bệnh động kinh ở 29% bệnh nhân có cơn co giật khởi phát sớm và 93% ở những bệnh nhân có cơn động kinh khởi phát muộn.
Khái niệm rằng cục nghẽn do nguyên nhân từ tim đến não thường hay gây cơn co giật hơn đang được bàn cãi với một vài dữ liệu ủng hộ. Trong số 1640 bệnh nhân bị thiếu máu não, các trường hợp đã cho là do nguồn gốc từ tim đã thường liên quan nhất với cơn động kinh khởi phát sớm (16,6%), đã so sánh ngang với xuất huyết trên lều (16,2%). Tuy nhiên, việc xác định cơ chế nguồn gốc do tim rrong các lô nghiên cứu này đã thường dựa trên những tiêu chuẩn không đặc hiệu. Nhiếu tác giả đã đặt câu hỏi về mối liên quan của các cơn co giật với chứng nghẽn mạch do tim. Các cơn động kinh tại lúc khởi phát đã không phải là một tiêu chuẩn trong số các dữ liệu nghiên cứu về nguyên nhân tim mạch của đột quị. Bằng trực giác, không có lý do gì gợi ý rằng các tổn thương nghẽn mạch do tim lại thường gây co giật hơn những tổn thương nghẽn mạch có nguồn gốc từ các mạch máu lớn, vì nghẽn mạch do tim và do mạch máu lớn thường gồm những tổn thương các nhánh ngoại vi vùng vỏ, cơ chế làm cho nghẽn mạch vùng vỏ sớm gây cơn co giật thì chưa rõ ràng, nhưng những khả năng bao gồm sự khử cực bên trong vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng, tái tưới máu nhanh sau tổn thương, và sự di chuyển ra ngoại vi của cục nghẽn hoặc kết hợp cả hai.
Khu trú ở vùng vỏ là yếu tố nguy cơ xác thực nhất của động kinh sau đột quỵ. Co giật sau đột quỵ thường thấy hơn ở những bệnh nhân bị tổn thương rộng, bao gồm nhiều thùy não hơn là những bệnh nhân tổn thương một thùy đơn độc. Dường như, bất cứ đột quỵ nào chỉ gồm tổn thương dưới vỏ, thỉnh thoảng có liên quan với co giật. Những nghiên cứu trước đây, dựa trên những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhậy cảm kém, có thể đã không phát hiện được những tổn thương nhỏ đi kèm ở vỏ não mà có thể là nguyên nhân gây cơ co giật. Cơ chế mà tổn thương sâu dưới vỏ ở bán cầu thông thường nhất là bệnh mạch máu nhỏ gây co giật vẫn chưa được biết.
Tương tự với tổn thương vùng vỏ trong đột quỵ thiếu máu não, một tổn thương thuộc thùy não được xem là tổn thương khu trú thường gây co giật nhất ở những bệnh nhân xuất huyết trong não. Trong một nghiên cứu gồm 123 bệnh nhân, tần xuất co giật cao nhất ở những bệnh nhân chảy máu trong cấu trúc thùy não vùng vỏ (54%), thấp ở vị trí hạch nền (19%) và không có trong xuất huyết đồi thị. Tổn thương đuôi của hạch nền và tổn thương vùng thái dương hoặc vùng vách ở vỏ não đã tiên lượng có cơn co giật. Xuất huyết do nhồi máu tĩnh mạch não cũng thường gây cơn co giật. Xuất huyết nhu mô, thường vùng vỏ, do xung huyết tĩnh mạch khu trú là nguyên nhân thường gặp của cơn co giật.
Cơ chế khởi đầu co giật trong xuất huyết não chưa được biết. Những sản phảm trong quá trình chuyển hóa máu như hemosiderin có thể gây ra kích thích não cục bộ dẫn đến cơn co giật tương tự như co giật cục bộ ở các dạng động vật đã gây ra bởi sự lắng đọng sắt trong vỏ não. Trong xuất huyết dưới nhện thường có sự xuất huyết lan rộng vào các bể nền, các bể này tiếp xúc trực tiếp với vùng trán và vùng thái dương. Các bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện cũng có thể bị xuất huyết trong nhu mô.
Chỉ có độ nặng của các triệu chứng thần kinh ban đầu là yếu tố tiên lượng co giật sau đột quị. Sự trầm trọng ban đầu hoặc tàn tật do đột quị đã tiên lượng các cơn co giật. Ngược lại, trong Oxfordshinre Community Stroke Project, chỉ có 3% trong số 225 bệnh nhân không tự phục vụ được 1 tháng sau đột quị bị 1 cơn co giật trong khoảng giữa 1tháng tới 5 năm. Các bệnh nhân có thiếu hụt thần kinh nặng hơn xu hướng có đột quị lớn hơn, ảnh hưởng vùng vỏ não rộng hơn.
Trong các nghiên cứu hồi cứu, yếu tố nguy cơ đối với cơn co giật sau xuất huyết dưới nhện bao gồm phình động mạch não giữa, máu tụ trong nhu mô, nhồi máu não, bệnh sử tăng huyết áp và độ dày của cục nghẽn trong bể não. Ngược lại, đã không có các yếu tố lâm sàng tiên lượng co giật sau xuất huyết trong nhu mô não.
Tổn thương mạch máu có thể gây co giật do các cơ chế khác. Co giật do dị dạng động tĩnh mạch và phình mạch tiêu biểu xuất hiện khi các tổn thương này vỡ ra, nhưng những tổn thương mạch máu này có thể gây co giật do kích thích trực tiếp lên vùng nhu mô não kế cận.
Cuối cùng, các cơn co giật liên quan với tổn thương mạch máu xuất hiện trong khung cánh tái tưới máu não đáng kể sau quá trình tái phân bố mạch, thông thường nhất là cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh đối với hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ nặng. Hội chứng tái tưới máu não, được mô tả đầu tiên bởi Sundt và cộng sự, bao gồm những hoat động động kinh cục bộ thoáng qua, các hiện tượng migrainous không điển hình và xuất huyết trong não mặc dầu thử nghiệm lâm sàng này thường chưa đầy đủ. Khởi phát của các hội chứng hiếm gặp này dao động khoảng từ vài ngày tới 3 tuần sau tái phân bố mạch và thường được báo hiệu bằng đau đầu một bên mới khởi phát. Phẫu thuật tạo hình trong dị dạng động tĩnh mạch cũng có thể gây ra xung huyết trong hoặc sau phẫu thuật với cơn co giật hoặc xuất huyết xảy ra sau. Ngược lại, các dị dạng động tĩnh mạch khu trú ở những vùng ranh giới dễ liên quan tới dòng chảy thấp ít có nguy cơ bị xuất huyết hơn.
Co giật sau đột quỵ là triệu chứng thông thường và có thể điều trị, trong khi tiến triển thành bệnh động kinh thì tương đối hiếm. Các tổn thương mạch máu não đã liên quan với cơn co giật bao gồm : xuất huyết dưới nhện và xuất huyết trong não (nhu mô) và huyết khối tĩnh mạch não, có hoặc không có nhồi máu tĩnh mạch, những tổn thương ảnh hưởng tới vỏ não, các thiếu hụt lớn hoặc tàn tật về thần kinh đang hiện diện, và quá trình tái phân bố mạch liên quan với động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ.
Để biết thêm thông tin chi tiết về các bệnh lý về tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim,... cũng như phương pháp điều trị, xin vui lòng gọi tới số tổng đài MIỄN CƯỚC CUỘC GỌI 18006305 hoặc hotline (ZALO/VIBER): 0917185170/ 0917230950.
Lê Lan
